Cuestionario de Evaluación Nutricional Clínica y Dietéctica. Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Información General *NombreApellidosEdad: *Peso: *Altura: *Sexo *SexoHombreMujerOtroDirección:Provincia:País:Nacionalidad:Teléfono: *Correo electrónico: *Correo electrónicoConfirmar el correo electrónicoRedes sociales:¿Cuál es el motivo de su consulta? *Padece alguna enfermedad relacionada con las siguientes:RespiratoriaCardiovascularDigestivaAutoinmunesUrinariasEndocrinasReumáticas/OseaGinecológicasOtrasIndicar enfermedad¿Le han realizado alguna cirugía a lo largo de su vida?SiNoIndicar cirugía:¿Toma algún medicamento?SiNoIndicar medicamento¿Toma algún suplemento? SiNoIndicar suplemento¿Es alérgico o intolerante algún alimento?SiNoIndicar alergia/intoleranciaAntecedentes familiaresObesidad familiarHipertensiónDislipidemia (Colesterol)Enfermedad cardiovascularDiabetesOtrosIndicar antecedentes familiaresAntecedentes personalesDiabetesHipertensiónSíndrome de ovario poliquísticoTiroidesDepresiónAnsiedadColesterol altoTriglicéridosObesidadDiarreaEstreñimientoGastritisColitisOtrosIndicar antecedentes personalesHábito intestinalRegularExtreñimientoIndicar medicamento que toma para extreñimientoESTILO DE VIDA *SedentarioModeradoActivoMuy activoTipo de actividad físicaFrecuencia actividad físicaNºde veces que practiva actividad física a la semana.Consumo de alcoholTodos los díasOcasionalNadaTipo de AlcoholCantidad de AlcoholEs fumadorSiNoHÁBITOS DIETÉTICOSIndique en que momento realiza las comidasDesayunoTentempiéComidaMeriendaCena¿A la hora de comer describa como se siente?¿Come fuera de casa?SiNo¿Come acompañado?SiNo¿Hace la lista de la compra?SiNo¿Suele comer dulces?SiNo¿Cómo suele preparar sus alimentos?VaporPlanchaFritoRebozadoPuede seleccionar varios.¿Qué alimentos no le gustan?Recordatorio 24 horas. Describa cada una de las comidas que ha ingerido ayer.Descripción del tentempiéDescripción de la comidaDescripción de la meriendaDescripción de la cenaAcuerdo RGPD *He leído el aviso legal y acepto la política de privacidad. *Enviar